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La formazione in medicina narrativa funziona?

A cura di Francesca Memini

Quali prove abbiamo dell’effetto e dell’efficacia dei programmi di formazione in Medicina Narrativa? 
È appena stata pubblicata sulla rivista Medical Teacher una revisione sistematica della letteratura scientifica che si propone di dare una risposta a questa domanda. 
 
La formazione in Medicina Narrativa è finalizzata a preparare i medici (e operatori sanitari) a comunicare con i pazienti, con atteggiamento empatico e umile, e a gestire processi di shared decision making (Charon 2008; Charon and DasGupta 2011), migliorando la loro “competenza narrativa” (Charon 2007), ovvero le capacità di ascolto e di osservazione, di riflessione, di integrazione dei diversi punti di vista e l’empatia. Oltre a questi obiettivi, attraverso la pratica riflessiva e l’utilizzo delle arti, la formazione in Medicina narrativa dovrebbe condurre a un maggiore benessere personale e professionale e alla costruzione di relazioni più profonde e soddisfacenti con i colleghi (Charon 2001; 2006; Yu 2017).
 
Fin qui la teoria e le intenzioni, ma quali sono i dati raccolti per dimostrare che effettivamente si raggiungono questi risultati?
Gli autori della revisione hanno scomposto il problema in 3 parti:
1. Esiste un modello coerente e condiviso in letteratura di formazione in medicina narrativa?
2. I programmi di formazione in MN possono portare a una valutazione misurabile dei risultati?
3. Qual è la natura e il grado di evidenza di questi risultati (outcome)?
 
Hanno selezionato gli studi significativi per la ricerca (in totale 36 pubblicazioni), li hanno messi a confronto e valutati utilizzando la Best Evidence in Medical Education (BEME) Global Rating
Scale, una scala che valuta la cogenza delle prove ottenute (da “risultati non chiari” a “risultati inequivocabili”) e il livello degli outcome di formazione secondo il modello di Kirkpatrick: livello 1 partecipazione, livello 2A modificazione dell’atteggiamento o delle percezioni, 2B modificazione conoscenza e competenze, livello 3. cambiamento comportamentale, livello 4A. cambiamento nella pratica organizzativa, livello 4B. benefici per i pazienti (vd tabella)
 
Una metodologia condivisa, evidenze da rinforzare. 
La metodologia di formazione in Medicina Narrativa descritta nelle pubblicazioni teoriche prevede generalmente un processo in 3 step: : avvio di un processo riflessivo a partire dalla close reading (lettura e analisi in profondità di una narrazione di malattia o di un testo letterario, un film, un’opera d’arte o un brano musicale), una attività di scrittura o di riflessione personale, un momento di condivisione e discussione in gruppo degli step precedenti. 
La revisione della letteratura scientifica conferma che questo modello pedagogico è quello utilizzato da tutti gli studi analizzati.  In particolare sottolinea come gli esercizi di riflessione possono essere direttamente correlati a un’importante competenza professionale: il ragionamento clinico (Maurer 2006). Lo studente impara infatti a elaborare un gran numero di informazioni complesse, incluse le proprie esperienze come possibile causa di pregiudizi e bias.
 
La maggioranza degli studi valuta outcome relativi ai primi due livelli della scala di Kirkpatrick (partecipazione, cambiamento di atteggiamento e percezione, modificazione conoscenze e competenze), probabilmente perché si tratta di outcome più facili da misurare con test (pre e post) e questionari, gli strumenti più utilizzati.
Tutti gli studi analizzati (tranne uno) riportano risultati positivi di raggiungimento degli outcome, prevalentemente sul breve termine, ma alcuni anche sul lungo termine (cambiamenti nell’organizzazione, nella relazione con lo staff e nell’interazione con i pazienti) . Tuttavia la qualità delle evidenze nella maggior parte dei casi si ferma al livello 2: le prove risultano ambigue, soprattutto a causa dell’esiguo numero dei partecipanti allo studio (ma la formazione in MN si fa in piccoli gruppi) o perché utilizzano un solo strumento di valutazione. Ciò nonostante tra i 36 studi ce ne sono cinque che indicano risultati probabili (valore 3 nella scala BEME) e uno che raggiunge il punteggio di 4. Nessuno studio, però, porta a risultati inequivocabili (livello 5), così come nessuno studio rileva i benefici della formazione per i pazienti.
 
Gli autori concludono positivamente: 
“We consider it reasonable to conclude that narrative based medicine interventions have a positive, measurable, and replicable effect on medical students and could constitute a meaningful tool to stimulate medical students’ professional and personal development. The studies included in this review also indicate that such interventions can stimulate self-reflection and empathy and that they can help students think about their patients from a different perspective or angle, thus helping them revise their notions about the doctor-patient relationship.”
 
E in Italia?
Uno dei principali bias di questa ricerca è che l’89% degli studi analizzati è stato realizzato negli Stati Uniti e il 36% di questi, alla Columbia University.
In Italia l’offerta formativa in Medicina Narrativa è ricca, varia e frammentata: esistono corsi (generalmente opzionali) all’interno del percorso di studi in medicina, master universitari, corsi di perfezionamento, corsi di aggiornamento ECM organizzati da enti regionali, da ASL o da altri provider. Alcuni di questi interventi sono stati oggetto di valutazione, ma non sono inclusi nella meta-analisi.
In Italia, forse, prima di confrontarsi con i risultati di questa ricerca, sarebbe necessario valutare se viene applicato il modello pedagogico descritto nello studio (fondamentalmente quello della Columbia University) o se esistono differenze e specificità. Precedenti revisioni sistematiche (Wiezel et al. 2017 e Barber and Moreno-Leguizamon’s 2017), contrariamente a questa, non erano riuscite a individuare una chiara metodologia condivisa nella formazione in medicina narrativa. 
“Potrebbe anche essere utile chiedersi quali differenze ci sono tra i percorsi realizzati nelle università e quelli di formazione continua, in relazione alla durata della formazione, alla stabilità del campione di studio e all’applicabilità dei metodi di valutazione degli outcome nei due diversi ambiti” ha commentato Nicoletta Suter, membro del consiglio direttivo SIMeN  e responsabile del Centro Attività Formative dell’ IRCCS Centro di Riferimento Oncologico di Aviano, dove organizza la formazione alla medicina narrativa.
Di certo un aspetto accomuna i risultati di questa ricerca con la situazione italiana: partecipano alla formazione in MN persone già fortemente motivate e predisposte al cambiamento. Che cosa succederebbe se la metodologia venisse proposta a tutti e non solo su base volontaria?
 

Articolo originale 

M. M. Milota, G. J. M. W. van Thiel & J. J. M. van Delden (2019): Narrative medicine as a medical education tool: A systematic review, Medical Teacher, DOI: 10.1080/0142159X.2019.1584274

L’autore

Francesca Memini

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